طرح گذار مرحله اضطراری (روز۰تا۱۸۰) — هدف کلی
مرحله آمادگی (روز صفر تا پیش از روز۱)
فاز ۱ (روز۱–۳۰) — نظام توزیع دارو، عملیات اجرایی بیمارستان و راهکارهای کنترل عفونت
فاز دوم (روز ۳۱ تا ۹۰): موج سلامت روان، تداوم بیمه و تخصیص منابع انسانی
فاز ۳ (روز۹۱–۱۲۰)— شبکه مراقبت فوری و زیرساخت الکترونیک سلامت
١. سیاست های سلامت
اهداف
● به حداقل رساندن اختلال در نظام فعلی ارائه و تأمین مالی خدمات سلامت ایران
● اجرای اصلاحات هدفمند در عرضه برای ارتقای فوری دسترسی و مقرون به صرفه بودن خدمات
اولویت های کلیدی
1. دریافت حق بیمه: تا حد ممکن، حق بیمه های سازمان تأمین اجتماعی و بیمه سلامت ایرانیان ادامه یابد تا از
کسری بودجه نظام سلامت جلوگیری یا از شدت آن کاسته شود.
.2 حفظ یارانه های فعلی: اختصاص یارانه های دولتی (≈٪۱٫۵ از تولیدناخالص داخلی) به ارائه دهندگان، ذی نفعان
بیمه سلامت ایرانیان. به علاوه سهم دولت در سازمان تأمین اجتماعی باید حفظ شود تا خدمات در کوتاه مدت
مختل نشود.
.3 تزریق بودجه اضطراری در صورت نیاز: در صورت اختلال شدید در وصول حق بیمه، دولت باید آمادٔه حمایت مالی
اضطراری از نظام سلامت باشد.
فرضیات
● سامانه بانکی و پرداخت کشور به قدر کافی فعال است.
● دولت قادر به استقراض یا آزادسازی دارایی های مسدود شده برای حمایت اضطراری است.
● امکان اعمال محدودیت مکانی برای فعالیت پزشکان همچنان وجود دارد.
اقدامات
● توقف اجرای تعرفه های حداقلی شورای پزشکی برای کاهش فوری قیمت خدمات خصوصی.
صفحه ۱۳۹
● حذف تعرفه واردات دارو (۳–٪۴ برای اقلام بدون مشابه، ۱۵–٪۲۰ با مشابه داخلی و گاهی تا ٪۱۰۰) برای کاهش
قیمت و رفع کمبود مزمن دارو.
● لغو ممنوعیت کار بعد از ساعت اداری برای هیئت علمی تازه کار به منظور افزایش نیروی پزشکی.
● انعطاف در محل خدمت پزشکان بر اساس امتیازبندی مناطق، برای تعدیل سریع تر عرضه و کاهش شکاف
روستا–شهر.
چالش های سیاسی پیش بینی شده
● مواجهه با مقاومت گروه های بانفوذ (کارتل های دارویی، شورای پزشکی). دوره گذار فرصتی برای کاستن از نفوذ
آنهاست؛ زیرا:
-الیگارشی فعلی دارویی در ایران عمدتا در اختیار افراد وابسته به رژیم است. با کاهش نفوذ سیاسی این
افراد در دوران پس از جمهوری اسلامی، حذف مقررات انحصارآفرین باید آسان تر شود.
– شورای پزشکی و گروه های ذینفع مشابه احتمالا در پی فروپاشی رژیم، در سازمان دهی و راه اندازی
کارزارهای فشار سیاسی با دشواری بیشتری روبه رو خواهند شد. همچنین در شرایطی که دولت انتقالی
با منابع محدود و وظایف فوری تری مواجه است، این گروه ها برای اقناع آن جهت اجرای اولویت هایشان
نیز با چالش بیشتری مواجه خواهند بود.
۲. عملیات نظام سلامت
این سند نقشه راه مرحله بندی شده و مبتنی بر شواهد برای برقراری خدمات حیاتی سلامت در ۱۸۰روز نخست است.
برنامه به چهار فاز تقسیم شده است که هر کدام اهداف، اولویت ها، اقدامات و تدابیر کاهش ریسک مشخصی دارند.
طرح گذار مرحله اضطراری (روز۰تا۱۸۰) — هدف کلی
این زمان بندی مرحله بندی شده برای اجرای کمک رسانی، تثبیت و نهادینه سازی نظم جدید در افق زمانی ۱۸۰ روزه، ضمن
حفظ جان انسان ها، مسیر معتبری به سوی ایجاد یک نظام ملی سلامت پایدار ترسیم می کند. این نوع مرحله بندی
بازتابی از چارچوب «عبور از مرحله اضطرار به بازیابی اولیه و سپس به توسعه» است که از سوی سازمان جهانی بهداشت
و دفتر هماهنگی امور بشردوستانه سازمان ملل برای بحران های پیچیده توصیه شده است.
صفحه ۱۴۰
مرحله آمادگی (روز صفر تا پیش از روز۱)
نمای کلی
● ایجاد دو نهاد اصلی: کمیته عالی نظارت به عنوان هیئت حکمرانی غیر سیاسی، و طرح سوانح و تلفات انبوه
به عنوان سلول عملیاتی تروما.
● تطابق با استانداردهای حداقلی تیم های پزشکی اضطراری سازمان بهداشت جهانی برای ادغام تیم های بین المللی
در ساختار فرماندهی جدید ایران.
اهمیت
● هماهنگی شفاف و متمرکز از تکرار و انحراف منابع می کاهد؛ تجربه سوریه و لیبی نشان می دهد ایجاد پست
فرماندهی در ۷۲ساعت نخست مرگ ومیر ناشی از تروما را کاهش می دهد.
اهداف
● کمیته عالی نظارت سیاست و سازوکار پاسخگویی را تعیین خواهد کرد.
● طرح سوانح و تلفات انبوه الگوریتم های تریاژ، مسیر تخلیه و فهرست نیروهای اضطراری را تدوین نماید.
● نقشه کشوری ICU، دیالیز و اتاق عمل به داشبورد زنده تروما متصل شود.
اولویت های کلیدی
● انتصاب اعضای متخصص (از جمله پزشکان ایرانی خارج کشور و رؤسای استانی).
● دسترسی به موجودی لحظه ای تخت های تروما و گلوگاه های زنجیره سرد؛ استقرار کیت های تریاژ و تلفن
ماهواره ای در فرودگاه های منطقه ای.
اقدامات (۲۴ساعت نخست)
● صدور فرمان اجرایی برای تشکیل کمیته عالی نظارت و طرح سوانح و تلفات انبوه با اختیارات اضطراری.
● فعال سازی اتاق بحران وزارت بهداشت سابق به عنوان مرکز هماهنگی واحد.
● قراردادهای سریع با پرداخت فوق العاده ریسک برای پرسنل اورژانس، ICU و مهندسین تجهیزات پزشکی.
صفحه ۱۴۱
پایش و ارزیابی
● گزارش های روزانه ICU، فرآورده های خونی، اقلام حیاتی و زمان پاسخ اورژانس.
● تمرین های هفتگی «تیم قرمز» برای آزمایش ارتباطات.
ریسک های سیاسی و کاهش خسارات
● احتمال تلاش گروه ها برای تصاحب OC؛ پخش زنده جلسات، حضور ناظران سازمان ملل و رابطان سلامت محلی
به زبان های بومی مشروعیت را تقویت می کند.
فاز ۱ (روز۱–۳۰) — نظام توزیع دارو، عملیات اجرایی بیمارستان و راهکارهای کنترل عفونت
نمای کلی
در ۳۰ روز نخست، تمرکز بر بازگشایی بیمارستان ها، ازسرگیری جریان دارو و اعزام تیم های پیشگیری از عفونت به
مناطق مختلف است؛ در این «ماه طلایی»، لجستیک اولویت بیشتری نسبت به اصلاحات بلندمدت دارد.
اهمیت
بررسی های بین المللی نشان می دهد که کمبود دارو در دو هفته نخست یک بحران، با افزایش چشمگیر مرگ ومیر قابل
پیشگیری و مقاومت آنتی بیوتیکی همبستگی دارد. همچنین، بازسازی سریع ظرفیت جراحی از فرار پزشکان جلوگیری
میکند؛ همانطور که پس از بحران سوریه در سال ۲۰۱۱ مشاهده شد.
اهداف
● تحویل داروهای ضروری سازمان جهانی بهداشت (WHO )به هر ۳۱ استان، با اولویت ICUها و بخش های دیالیز
● بازگرداندن خدمات پایه ای نظیر آب تمیز، برق، زایمان و جراحی در دستکم ٪۸۵ از بیمارستانهای دولتی؛ و
تعویق عمل های انتخابی برای خالی کردن اتاق های جراحی جهت موارد اضطراری
● فعال سازی تیم های پیشگیری از عفونت در جوامع و اردوگاه ها جهت پایش شیوع بیماری و خوشه های بیماری
صفحه ۱۴۲
اولویتهای کلیدی
● استفاده از ناوگان پستی و نظامی برای اجرای مدل توزیع مرکزی تا زمان احیای فعالیت عمده فروشان خصوصی
● تضمین بازگشت برق و آب به بیمارستان های مرجع به عنوان نشانه ی بازگشت اعتماد عمومی
● اعزام واحدهای سیار کنترل عفونت (IPC )مجهز به دستگاه های تولید کلر و تجهیزات محافظتی به مناطق
پرتراکم، اردوگاه ها و پناهگاه ها
اقدامات
موجودی گیری انبارهای ملی طی ۷۲ ساعت، انتشار لیست کمبودها و صدور سفارشات کلی با بودجه صندوق مشترک
کمکهای بین المللی. تأمین اسکورت ترکیبی نظامی-غیرنظامی برای کاروان ها در مسیرهای ناامن.
توصیه ها
ادغام ردیابی الکترونیکی دارو در داشبورد کمیته بحران، امضای تفاهم نامه های تأمین سریع با کشورهای خلیج فارس و
سازمان های بشردوستانه بین المللی و استفاده از خدمات پست ایران و شرکت های خصوصی برای رساندن داروهای
بیماری های مزمن تا نقطه نهایی.
نتایج مورد انتظار
تا روز سی ام، ٪۸۵ بیمارستان ها تأمین دارو شده اند، خدمات فوریت های پزشکی (EMS )به همه مراکز استان ها رسیده
است. قیمت دارو در بازار سیاه کاهش یافته که در نتیجه بهبود عدالت در دسترسی را به همراه دارد.
پایش، ارزیابی، و ریسک های سیاسی
داشبوردهای روزانه موجودی دارو را رصد می کنند؛ نهادهای ثالث نظیر پزشکان بدون مرز (MSF )حسابرسی های مستقل
منتشر می کنند. انتشار نقشه های عمومی ارسال ها مانع اتهام جانبداری می شود و مصوبات گمرکی اضطراری فرآیند
بازرسی محموله های سازمان جهانی بهداشت را تسهیل می کند.
فاز دوم (روز ۳۱ تا ۹۰): موج سلامت روان، تداوم بیمه و تخصیص منابع انسانی
صفحه ۱۴۳
بررسی اجمالی
با کاهش منحنی مرگ ومیر، سیستم به سمت مراقبت روانی-اجتماعی، حفاظت مالی و تخصیص عادلانه نیرو انسانی
حرکت می کند. این فاز شامل استقرار تیم های سلامت روان و پشتیبانی روانی-اجتماعی (MHPSS )در سراسر استان ها،
راه اندازی سیستم اضطراری واچر سلامت (EHVS )و فعال سازی سامانه GISمحور منابع انسانی است. برای تضمین
دسترسی پذیری و پایداری، خدمات MHPSS از طریق شبکه های پشتیبانی شبانه روزی، ابزارهای دسته بندی مبتنی بر
هوش مصنوعی، و سامانه های نظارت تخصصی تقویت می شوند تا ظرفیت کشور در زمینه سلامت روانی و اجتماعی
به طور چشمگیری گسترش یابد.
اهمیت
مطالعات بلندمدت روی بازماندگان جنگ بوسنی نشان می دهد که تروماهای درمان نشده باعث می شوند درخواست های
ناتوانی بعدی سه برابر شوند که بار مضاعفی بر سیستم های بیمه ای شکننده وارد می کند. همچنین، تداوم سریع بیمه
مانع از مخارج فاجعه بار شخصی می شود، همان طور که در برنامه بیمه اجتماعی رواندا مشاهده شد. با این حال، در
بسیاری از موقعیت های پس از بحران، کمبود متخصصان سلامت روان مانعی جدی برای ارائه خدمات است، در حالی که
نیاز جمعیتی به این خدمات در اوج است.
مدل های پشتیبانی همتا با پشتیبانی هوش مصنوعی این گلوگاه را رفع می کنند؛ با ارائه خدمات شبانه روزی به نیازهای
عاطفی کم خطر مانند سوگ، فشار خانوادگی، بازیابی پس از تروما، و چالش های بازپیوستن اجتماعی. این
پاسخ دهندگان همتا، در صورت آموزش مناسب و نظارت بالینی، می توانند از طریق ابزارهای پردازش زبان طبیعی(برای
دسته بندی و تشخیص خودکشی)، بار سیستم را کاهش دهند و خدماتی متناسب با فرهنگ مردم در مقیاس وسیع
ارائه کنند.
اهداف و اولویت های کلیدی
● استقرار دست کم یک تیم اصلی MHPSS در هر استان برای هماهنگی خدمات با کمک متخصصان محلی
● عملیاتی سازی EHVS برای یارانه دهی به خدمات ضروری طی ۶ ماه
● استفاده از سامانه دیجیتال منابع انسانی برای تضمین اینکه ٪۹۰ مردم حداکثر در فاصله ۳۰ دقیقه ای از خدمات
اورژانسی قرار داشته باشند
● آموزش و اعزام پاسخ دهندگان همتا با استفاده از یک برنامه ۱۰۰ روزه، برگرفته از چارچوب Stanford
● ادغام ابزارهای تشخیص ریسک خودکشی و دسته بندی بر پایه هوش مصنوعی در گردش کار MHPSS
● گنجاندن پروتکل های سلامت روانی در تیم های خط مقدم سلامت و پاسخ بشردوستانه
صفحه ۱۴۴
اقدامات و توصیه ها
آموزش تیم های روانی سه نفره (متخصص یا رزیدنت روانپزشکی، مددکار اجتماعی، پرستار محلی)برای استفاده از
مشروعیت فرهنگی؛ صدور کارت های بیومتریک EHVS با بازپرداخت از طریق پول همراه؛ و انتشار فرصت های شغلی با
پاداش های سختی کار برای مناطق محروم. استقرار زیرساخت ملی پشتیبانی همتا با دسترسی شبانه روزی از طریق چت و
تلفن. بهره گیری از موتورهای دسته بندی هوش مصنوعی برای شناسایی شدت ناراحتی و ارجاع فوری موارد پرخطر
(خودکشی، روان پریشی، بازگشت خاطرات تروما) به پزشکان. راه اندازی خط تلفن ملی پیشگیری از خودکشی با
مسیردهی تماس ها و پیام ها به پاسخ دهندگان یا پزشکان باتجربه از طریق فیلترهای اضطراری هوش مصنوعی. ادغام
آزمونهای -9PHQ و -7GAD در فرایندهای دیجیتال و حضوری برای رصد سلامت روان در طول زمان. هماهنگی با
کمیته نظارت برای پایش استفاده اخلاقی از هوش مصنوعی، پوشش نظارت بالینی و سازوکارهای بازخورد.
نتایج مورد انتظار / پایش و ارزیابی / ریسک های سیاسی و راهکارها
تا روز ،۹۰ پوشش ملی خدمات MHPSS محقق می شود، نابرابری در نیروی انسانی ٪۳۰ کاهش مییابد، و بیش از ٪۷۰
واچرها ظرف یک هفته پرداخت می شوند. نظارت جمعیت هلال احمر مانع سوءاستفاده قدرت در استان ها میشود و
کمپین های آموزش عمومی در رسانه ها به کاهش انگ اجتماعی پیرامون سلامت روان کمک می کنند. خدمات پشتیبانی
همتا به صورت ۲۴ ساعته در تمام استان ها فعال است و خط تلفن پیشگیری از خودکشی نیز کاملا عملیاتی شده. نرخ
ارجاع و موفقیت مداخله با ابزارهای معتبر و پایش الگوهای عاطفی مبتنی بر هوش مصنوعی دنبال می شود.
فاز ۳ (روز۹۱–۱۲۰) — شبکه مراقبت فوری و زیرساخت الکترونیک سلامت
اهداف
● دسترسی ٪۹۰ جمعیت به یک مرکز مراقبت های ضروری در شعاع ۲۰دقیقه ای.
● برقراری ارتباط زنده داده ای با ۸۰ درصد از مراکز درمانی
● راه اندازی سامانه ملی عملیات سلامت الکترونیک مبتنی بر OpenMRS2/DHIS و صدور code QR برای شناسه
سلامت.
اقدامات
● بازسازی یا احداث مرکز مراقبت های ضروری ماژولار با امکان تشخیص در محل درمان.
صفحه ۱۴۵
● استقرار پایگاه های تله سلامت در مناطق کم جمعیت.
● انتشار داده ناشناس برای جمع سپاری شناسایی شیوع ها.
نتیجه (روز۱۲۰)
● ۸۰ درصد مراکز گزارش الکترونیک می دهند و هشدار SMS طی ۱۰دقیقه پس از تأیید شیوع ارسال می شود.
فاز ۴ (روز۱۲۱–۱۸۰) — بازاریابی و تقویت کمیته عالی نظارت و طرح سوانح و تلفات انبوه، زنجیره های تأمین و سیستم های دیجیتال
اهداف
● انجام حسابرسی مستقل از کمیته عالی نظارت و طرح سوانح و تلفات انبوه و زنجیره تأمین.
● ارائه لایحه حکمرانی سلامت انتقالی برای تثبیت استقلال کمیته عالی نظارت و استانداردهای اعتباربخشی.
● گسترش EHOS به ماژول های بیماری مزمن و مادران، و اجرای رزمایش شیمیایی/زیستی ملی طرح سوانح و
تلفات انبوه.
اقدامات
● نهایی سازی توافقات میزبانی داده بلندمدت و ایجاد مرکز عملیات امنیت سایبری بخش سلامت.
● برگزاری مشاوره عمومی آنلاین برای تعیین اولویت های سلامت پس از گذار.
نتیجه (روز۱۸۰)
● کمیته عالی نظارت به رسمیت حقوقی شناخته می شود، سامانه های دیجیتال دست کم ۸۰ درصد عملیات
سلامت کشور را پوشش می دهند و اورژانس در قانون حفاظت مدنی کدگذاری میشود. گزارش ۱۸۰روزه منتشر و
کنفرانس ملی سلامت برگزار می گردد.
صفحه ۱۴۶
واژه های اختصاری
M&E : (Monitoring & Evaluation) پایش و ارزیابی
نرم افزار اطلاعات ناحیه ای سلامت (District Health Information Software 2): DHIS2
Open MRS: (Open Medical Record System) سیستم پرونده پزشکی متن باز